看護評価の書き方と例文｜目標別に使える型と手順

看護評価とは？結論は「目標に照らして結果を判断し、次の方針を決める記録」

看護計画の評価とは、立てた目標に対して「どこまで達成できたか」を判断し、「このあと計画をどうするか」を決めて残す記録です。

書く順番は、目標の達成度を判定し、要因を分析し、継続・修正・終了を決めるの3ステップです。

この記事では、書く前の準備、3ステップの手順、SOAPの型、場面別の例文、ぶれないための注意点までを順に説明します。

例文はすべて、書き方をイメージするための架空の例です。実際に書くときは、担当する患者さんの記録にある事実と数値に置き換えてください。

評価の目的と役割

評価の目的は、ケアを行った結果を振り返り、計画をそのまま続けるのか、変えるのか、終えるのかを判断することです。

計画は立てた時点の見立てにもとづいています。患者さんの状態は日々変わるため、実際の経過と照らし合わせる作業が欠かせません。

評価には、自分の看護を振り返る役割もあります。うまくいったケアと、うまくいかなかったケアを分けて見直すことで、次の計画が具体的になります。

もう1つの役割は、チームでの共有です。評価が明確に書かれていれば、担当以外のスタッフが読んでも「今どの段階か」「次に何をするか」が伝わります。

評価は、できなかったことを責めるための欄ではありません。次のケアを決めるための材料を残す欄だと考えると、書くときの気持ちが少し楽になります。

評価・アセスメント・SOAPの関係

アセスメントは、集めた情報を分析して患者さんの状態を判断することです。看護過程の流れでは、アセスメント、看護診断、計画、実施、評価という順に進みます。

評価は、この流れの最後に位置づけられます。ただし、評価をきっかけに再びアセスメントへ戻り、計画を見直すこともあります。つまり、評価は終点ではなく、次の循環の入口です。

SOAPは、記録を整理するための型です。S（主観的情報）、O（客観的情報）、A（アセスメント）、P（計画）の4つで構成されます。

評価を書くときも、このSOAPの順に整理すると、事実と判断が混ざりにくくなります。評価の中心になるのはAの部分で、達成度の判定や要因の分析をここに書きます。

施設や病棟によって、記録の様式や呼び方は異なります。ここで紹介するのは考え方の基本なので、勤務先の様式に合わせて使ってください。

書く前に整理する3つの材料

評価が書けないときは、書き方の問題ではなく、材料がそろっていないことが原因である場合が少なくありません。

いきなり文章にしようとせず、先に3つの材料をメモに並べておきましょう。目標、実施したケア、経過のデータです。

この3つがそろうと、評価の文章はほぼ組み立て作業になります。

設定した看護目標を確認する

最初に、計画を立てたときの目標をそのまま見直します。「何を目指していたのか」が曖昧なままだと、達成度の判断がぶれてしまいます。

見るポイントは、目標の中にある「誰が」「何を」「どの程度」「いつまでに」です。たとえば「歩行器を使って、ふらつきなく25m歩行できる」という目標なら、判断の物差しは「ふらつきの有無」と「歩行距離」になります。

目標が「安心して過ごせる」のように抽象的な場合は、評価のために具体的な観察項目へ言い換えておきます。たとえば、夜間の覚醒回数、本人の発言、表情などです。

目標の期限も確認します。評価する日が期限より前なのか、期限に達したのかで、書き方が変わるためです。

実施したケアを時系列で振り返る

次に、評価期間中に実施したケアを日付順に書き出します。計画に書いたことのうち、実際にできたことと、できなかったことを分けて整理します。

たとえば「午前中にリハビリの見守りを行った」「退院指導を3回に分けて実施した」といった形で、回数や時間帯も一緒に残します。

ここで大切なのは、計画どおりに実施できていたかを正直に確認することです。ケアが予定の半分しか実施できていなかった場合、目標が達成できなかった理由は患者さんの状態ではなく、実施の回数にあるかもしれません。

この確認を飛ばすと、のちの要因分析で的外れな結論になりやすくなります。

経過のデータ（バイタル・検査値・患者の発言）を期間全体でまとめる

最後に、評価期間全体の経過をデータで整理します。バイタルサイン、検査データ、観察記録、患者さんの発言などが材料になります。

ポイントは、直近の1日だけでなく、期間全体の推移を見ることです。「今日は調子がよさそうだった」という印象だけで書くと、期間を通した評価になりません。

「元気そうだった」「痛みがないように思えた」といった印象は、そのままでは根拠として弱くなります。「疼痛スケールが7から4に下がった」のように、数値や事実に置き換えて整理しましょう。

患者さんの発言は、できるだけ言葉のまま残します。「少し楽になった」「夜は眠れている」といった言葉は、数値では表せない変化を伝えてくれます。

• 目標：文言と期限をそのまま書き出す
• ケア：日付、回数、実施できなかった日とその理由
• データ：開始時と現在の数値、期間中の推移
• 発言：患者さん・ご家族の言葉をそのまま

看護評価の書き方｜3ステップの手順

材料がそろったら、次の3ステップで書き進めます。

1. 目標の達成度を判定する
2. 達成・未達成の要因を分析する
3. 継続・修正・終了を決めて書く

この順番を守ると、「結果」「理由」「これから」が一本の流れになり、読む人が迷いません。

ステップ1：目標の達成度を判定する（達成・部分的に達成・未達成）

まず、整理したデータを目標と見比べて、達成度を判定します。区分は「達成」「部分的に達成」「未達成」の3つで考えると、判断しやすくなります。

判定の基準は、目標に書いた物差しです。目標に示した数値や状態に届いていれば達成、一部に届いていれば部分的に達成、届いていなければ未達成と考えます。

たとえば、目標が「疼痛が軽減し、安楽に過ごせる」だとします。疼痛スケールが4から1に下がり、本人から「痛みが楽になった」という発言があれば、達成と判断できます。

判定の文は、「データ→判定」の順で書くのがコツです。「疼痛スケールは4から1に低下し、本人も楽になったと話しているため、目標は達成と判断する」という形です。

判定の根拠には、患者さんの発言と客観的なデータの両方を入れると、説得力が増します。

ステップ2：達成・未達成の要因を分析する

判定が終わったら、「なぜそうなったのか」を考えます。達成できた場合も、未達成だった場合も、要因を書いておくことで次のケアに生かせます。

要因を考えるときは、いくつかの観点に分けると整理しやすくなります。たとえば、患者さん側の要因、看護師側（ケアの内容や回数）の要因、環境や状況など、その他の要因です。

最後の「目標・計画そのもの」は忘れがちですが、大切な観点です。目標が高すぎた、期間が短すぎたという可能性も、率直に検討します。

要因を書くときは、「〜だと思う」ではなく、「〜と考える」「〜と判断する」と書きます。データや事実にもとづいていることが、読む人に伝わる表現です。

要因は、事実から言える範囲で書きましょう。確かめていない原因を断定せず、「可能性がある」「確認が必要」と書いても問題ありません。

ステップ3：継続・修正・終了を決めて書く

最後に、計画をどう扱うかを決めます。選択肢は「継続」「修正」「終了」の3つです。それぞれに、理由を一言添えるのが基本です。

継続の場合は、「なぜ続けるのか」と「次にいつ見直すのか」を書いておきます。ただ「継続」と書くだけでは、次の担当者が何を見ればよいのか分かりません。

修正の場合は、変える点を具体的に書きます。たとえば「訪室回数を1日2回から3回に増やす」「説明の方法を口頭から資料を使う形に変える」といった書き方です。

終了の場合は、「目標達成のため」「退院のため」など、終了に至った理由を明記します。

SOAPで評価を整理して書く型

3ステップの内容を、記録の型に流し込むと、さらに読みやすくなります。ここでは、SOAPで評価を整理する方法を説明します。

SOAPは、事実と判断を分けて書くための型です。慣れないうちは、先にS・Oを書いてからA・Pを書くと、迷いが減ります。

S・O・A・Pそれぞれに何を書くか

Sは主観的情報です。患者さんやご家族が話した言葉、訴えた症状を、できるだけそのまま書きます。

Oは客観的情報です。バイタルサイン、検査結果、観察して確認できた状態、実施したケアの内容を書きます。

Aはアセスメントです。S・Oの情報をもとに、目標の達成度、要因、今後の見通しを判断して書きます。

Pは計画です。アセスメントを受けて、継続・修正・終了のどれにするか、具体的に何をするかを書きます。

S・Oには、事実だけを書きます。「〜と思われる」といった判断は、Aにまとめて書きます。

アセスメント（A）の書き方と表現

Aは、評価の中心となる部分です。「事実」「判断」「見通し」の3つを、この順に書くと整理できます。

たとえば、「O：食事摂取量が7割から9割に増加。S：『食べやすくなった』」という情報があるとします。Aには「摂取量が増加し本人の発言もあるため、目標は達成と判断する。食べやすい形態への調整が合っていたと考える」と書きます。

表現は、主観的な言い回しを避け、根拠にもとづく言い方にそろえます。

また、Aには「情報が足りない」という判断を書いてもかまいません。「現時点では判断材料が不足しているため、〇〇を追加で観察する」と書けば、次の行動につながります。

アセスメントの書き方に自信がないときは、Aを「根拠＋判断」の2文で始めるとよいでしょう。

場面別の看護評価の例文

ここからは、場面別の例文を紹介します。どの例も架空のもので、患者さんの状況や数値は説明のために作ったものです。

記録の様式は職場によって異なります。文の形を参考にして、ご自身の記録の事実に差し替えてお使いください。

達成した場合の例文

目標は「歩行器を使い、ふらつきなく25m歩行できる」という例で考えます。

達成の評価では、評価の対象期間、データ、患者さんの発言、達成と判定した理由、今後の方針を押さえて書くと整理できます。

【評価例】
S：「歩くのが怖くなくなった」と話す。
O：評価期間の7日間で、歩行器歩行の距離は10mから25mに延びた。ふらつきの訴えはなく、見守りでの歩行を毎日実施した。
A：目標に掲げた25mをふらつきなく歩けており、目標は達成と判断する。毎日の歩行練習と、歩行器の高さ調整が本人に合っていたと考える。
P：本計画は終了とする。今後は病棟内の自立歩行に向けた新たな目標を立案する。

ポイントは、達成と書いた根拠を、数値と発言で示している点です。「達成」の一言だけで終わらせないようにします。

部分的に達成した場合の例文

目標は「退院後の生活に必要な服薬方法を、自分の言葉で説明できる」という例です。

部分的に達成した場合は、「できたこと」と「残っていること」を分けて書くのが基本です。

【評価例】
S：「薬の名前はまだ覚えきれない」と話す。
O：説明の場を3回に分けて実施。薬を飲む時間帯は自分の言葉で説明できた。飲み忘れたときの対応については、質問に答えられなかった。
A：服薬の時間帯の理解は得られており、目標の一部は達成と判断する。飲み忘れの対応は未習得であり、説明が口頭中心だったため、記憶に残りにくかった可能性がある。
P：計画は修正して継続する。飲み忘れ時の対応を、図入りの資料を用いて説明する。3日後に再評価する。

この例では、残った部分に絞って計画を修正しています。うまくいった部分は残し、足りない部分だけを補う書き方です。

未達成だった場合の例文（要因分析つき）

目標は「夜間の睡眠が確保でき、日中の活動に参加できる」という例です。

未達成の評価では、経過の事実を示したうえで、要因を観点別に書きます。そのうえで、計画をどう見直すかまでつなげます。

【評価例】
S：「夜になると痛みが気になって眠れない」と話す。
O：評価期間の5日間で、夜間に目覚めた回数は毎日2〜3回。日中の活動への参加は5日中1日だった。就寝前の体位調整と環境整備は毎日実施した。
A：夜間の睡眠が確保できておらず、目標は未達成と判断する。要因として、夜間の痛みの訴えが続いていることが考えられる。ケア面では、就寝前の援助のみで、痛みが強まる時間帯への対応が計画に含まれていなかった。
P：計画を修正する。夜間の痛みの状況を、時間帯ごとに観察して記録する。観察結果をチームで共有し、必要に応じて医師へ報告する。2日後に再評価する。

未達成は、失敗ではありません。うまくいかなかった事実を正確に残すことが、計画を見直す出発点になります。

この例のように、看護師側の要因（計画に不足があったこと）も率直に書けると、評価の質が高まります。

なお、治療方針や薬の判断は医師が行うものです。看護の評価には、観察した事実と、報告・共有する内容を書きます。

継続・修正・終了の書き分け例

同じ「方針」の欄でも、継続・修正・終了では書く中身が違います。短い例を並べて比べてみましょう。

継続には「理由・観察項目・再評価の時期」、修正には「変える点」、終了には「終える理由」。この対応を覚えておけば、迷いにくくなります。

どの方針でも、次の担当者が読んで動けるかどうかを、書き終えたあとに確認しましょう。

評価がぶれないための注意点

評価は、書く人によって内容や表現が大きく変わりやすい記録です。ぶれを小さくするために、次の3つの点に気をつけましょう。

どれも、特別な技術ではなく、書くときの習慣で身につくものです。

あいまいな表現を、データと事実に置き換える

「元気そうだった」「痛みがないように思えた」といった表現は、書く人の印象です。読む人によって受け取り方が変わるため、評価の根拠として弱くなります。

こうした表現は、数値や観察した事実に置き換えます。

数値がない項目でも、「いつ」「どこで」「何が」「どの程度」を意識すると、事実として書けます。

また、「本当はこうしたかった」「こうすべきだったかもしれない」といった反省の言葉は、評価欄には書きません。反省は、次の計画の具体的な修正案として書き直しましょう。

医師目線ではなく看護の視点で書く

看護の評価は、治療の評価ではありません。診断や治療方針を決めるのは医師であり、看護師は、その方針を踏まえたうえで「看護として何ができ、どうだったか」を書きます。

たとえば、検査値が改善したという事実だけを書いて終わると、医師の記録のようになります。看護の視点では、その状態で患者さんの生活や安楽がどう変わったかまで書くと、看護の評価になります。

治療や薬の判断を、看護の評価欄に断定して書かないよう注意しましょう。気になる変化があれば、観察した事実を示して報告・相談する、という書き方にします。

看護の視点とは、患者さんの生活、安全、安楽、本人の思いに焦点を当てることだと考えると、迷いにくくなります。

書く前の最終チェックリスト

書き終えたら、次の項目を確認します。すべてにチェックがつけば、評価の骨組みはそろっています。

• 目標の文言と期限を、見直してから書いた
• 達成度（達成・部分的に達成・未達成）を明記した
• 判定の根拠に、数値や患者さんの発言を入れた
• 達成・未達成の要因を、観点を分けて書いた
• 「元気そう」など印象だけの表現を使っていない
• 「〜だと思う」ではなく「〜と考える」で書いた
• 継続・修正・終了のどれかを選び、理由を書いた
• 継続なら再評価の時期、修正なら変更点を具体的に書いた
• 治療や薬の判断を断定していない
• 担当以外のスタッフが読んでも、次の動きが分かる

看護評価のよくある質問

最後に、評価を書くときによく出る疑問をまとめます。

職場ごとに決まりがある場合は、その決まりを優先してください。

評価はどのくらいの頻度で書けばよいですか？

頻度は、職場の決まりや、患者さんの状態、計画で設定した評価の時期によって変わります。

基本の考え方は、計画を立てるときに「いつ評価するか」を決めておくことです。目標に期限があれば、その時期に合わせて評価します。

また、患者さんの状態が大きく変わったときは、予定した時期を待たずに見直しが必要になる場合もあります。判断に迷うときは、先輩やリーダーに相談しましょう。

どのくらいの長さで書けばよいですか？

決まった長さはありません。大切なのは、文字数ではなく、必要な要素が入っているかどうかです。

目安として、「達成度の判定」「根拠となるデータ」「要因」「今後の方針」の4つが入っていれば、短くても評価として成り立ちます。

長く書きすぎると、かえって要点がぼやけます。1つの文に1つの事実を入れ、短い文を重ねるように書くと、読みやすい評価になります。

未達成でも評価に書いてよいですか？

はい、書いてよいです。むしろ、未達成であった事実を正確に残すことが、評価の大切な役割です。

未達成のときは、経過の事実、考えられる要因、見直した計画を、セットで書きます。そうすれば、次のケアの手がかりとして、チームに伝わります。

計画の修正は、珍しいことではありません。状態に合わせて計画を見直すことは、丁寧に看護を行っている証でもあります。

この記事の型を手元に置いて、まずは1人の患者さんの評価から、3ステップで書いてみてください。