SOAPのアセスメントの書き方｜S・O・Pとの関係と例文

SOAPとは？4項目の意味と役割をまず整理

SOAP（ソープ）は、看護記録を4つの欄に分けて書く記録方式です。S（主観的情報）・O（客観的情報）・A（アセスメント）・P（計画）の順に書きます。

この記事の中心は、多くの人が手を止めるA（アセスメント）です。AはSとOをつないで「どう判断したか」を書く欄で、PはそのAを受けて「誰が・いつ・何をするか」を書く欄です。

全体の流れは、事実を集める（S・O）→判断する（A）→行動を決める（P）です。この順序をつかむだけでも、記録の迷いはかなり減ります。

この記事では、各項目の意味、SとOの見分け方、Aの組み立て方、PをAにつなげる方法を順に説明します。良い例とNG例、場面別の例文、他の記録方式との違いも載せています。

S・O・A・Pはそれぞれ何を書く項目か

SOAPは、1968年にL.L.Weedが問題志向型システム（POS）の診療記録で使う経過記録法として提唱したものです。主観的情報（S）、客観的情報（O）、アセスメント／評価（A）、計画（P）の4項目で構成されます。この点は、経過記録と多職種連携に関する文献研究でも紹介されています。

4項目の役割を表にまとめます。

SとOは「材料」、Aは「材料から導いた結論」、Pは「結論を受けた行動」です。上から順に因果でつながっているので、途中が抜けると読み手が経緯を追えなくなります。

たとえば「転倒した（O）→見守りを強化する（P）」だけの記録は、なぜその対応にしたのかが見えません。間にAが入ってはじめて、判断の道筋が伝わります。

なぜSOAPで書くのか（メリット）

SOAPの一番のメリットは、事実と解釈が自然に分かれることです。「元気がない」と書くと解釈なのか事実なのか曖昧ですが、「食事摂取3割（O）→体調不良の可能性（A）」のように分ければ、読み手が誤解しにくくなります。

2つ目は、患者さんの声と観察の両方を記録に残せることです。ご本人の訴えだけでも、数値だけでも、ケアの方向性は偏りやすくなります。両方を並べて判断する形が、そのまま記録の型になっています。

3つ目は、問題と対応のつながりが明確になり、チーム内で情報を共有しやすいことです。申し送りで要点を伝えるときも、SとOを根拠にAを述べ、Pで依頼や予定を伝えれば、短い時間で状況が伝わります。

4つ目は、自分の考えを整理する練習になることです。「なぜそう考えたのか」を毎回言葉にするので、観察の視点が育ちます。新人の方にとっては、記録がそのまま学びの場になります。

SとOの違い｜主観と客観、事実と解釈を分けるコツ

Aが書きにくいと感じるとき、原因は実はSとOの段階にあることが少なくありません。材料が混ざっていると、そこから導く判断もぼやけます。

分けるコツは、「その情報は、誰が測っても見ても同じになるか」と自分に問いかけることです。同じになるならO、本人の感じ方や言葉ならS、自分の解釈ならAに回します。

ここでは、S・Oそれぞれの書き方と、迷いやすい記載の振り分けを見ていきます。

Sデータの書き方と例（患者さんの言葉をそのまま）

Sには、患者さんやご家族が話した内容を、できるだけ言葉のまま書きます。話し言葉は「」で囲むと、本人の発言だと一目で分かります。

書き換えたり要約したりせず、看護師の推測や評価は入れないのが基本です。「〜らしい」「〜の様子」といった書き方は、誰の言葉か分からなくなる原因になります。

良い例の形は次のとおりです（いずれも例文です）。

• 「昨夜からお腹が張っている感じがします」
• 「薬を飲んだけれど、まだ頭が痛いです」
• 「最近あまりお腹が空かない」「なんとなくだるくて…」

NGになりやすい書き方は次のとおりです。

• 「お腹が張っている様子」→看護師の推測が入っています
• 「見た感じは元気そう」→看護師の印象で、本人の言葉ではありません
• 「帰りたがっていた」→抽象的です。「母が心配している」など実際の言葉を書くと状況が伝わります

ご家族や他のスタッフから聞いた内容を書くときは、「長女より」「夜勤者より」のように、誰からの情報かを添えると親切です。

Oデータの書き方と例（数値と観察した事実）

Oには、観察した事実と測定した結果を書きます。バイタルサイン、検査結果、食事や水分の摂取量、排泄の状態、歩行や動作の様子、表情や行動などが当てはまります。

ポイントは、数字・時刻・場所・回数など、具体的に書くことです。「ウロウロしていた」ではなく「21時過ぎから約30分、玄関付近を行き来していた」と書くと、読んだ人が同じ場面を思い描けます。

良い例の形は次のとおりです（数値は例です）。

• 体温37.8℃、脈拍92回/分、血圧138/85mmHg
• 8:00 自尿あり、淡黄色、混濁なし
• 昼食は主菜半分、副菜と汁物はほとんど手つかず

NGになりやすい書き方は次のとおりです。

• 「発熱あり」→具体的な体温がありません
• 「尿の量が少ない」→具体的な量が分かりません
• 「ほとんど食べていないように見えた」→「見えた」は印象です。何をどれだけ食べたかを書きます
• 「腸蠕動音正常」→「正常」と判断した時点でアセスメントが混ざっています

実施したケアもOに書きます。「何時に、何を実施し、そのときの反応はどうだったか」まで書くと、Aの根拠として使えます。

迷いやすい記載の振り分け（「腹部膨満あり」「食事摂取1/2」など）

現場では、SかOか迷う場面がよくあります。ここでは判断の目安を表にします。

「腹部膨満あり」と「食事摂取1/2」は、患者さんが同じ内容を口にしていてもSには入れません。看護師が観察したり量ったりした事実はO、本人の言葉はSと分けます。

同じ出来事でも、両方書いて構いません。「朝食は半分しか食べられなかった」と話されたならS、実際に残った量を確認したならOです。

「痛そう」「つらそう」と感じたときは、何を見てそう感じたかを探してください。「顔をしかめる」「立ち上がるときに手すりを強く握る」といった行動に言い換えれば、Oとして書けます。

Aアセスメントの書き方｜SとOをつないで判断を書く

A（アセスメント）は、SとOの情報を材料に「いま何が起きていて、なぜそう言えるのか、どう評価するか」を書く欄です。SOAPの中心で、専門職としての見立てを示す部分でもあります。

「Aが書けない」ときの多くは、知識が足りないのではなく、書く順序が決まっていないだけです。順序を決めてしまえば、新人の方でも形にできます。

注意したいのは、SとOの繰り返しだけで終わらせないことです。Aは情報の要約ではなく、情報をつないで意味づける欄です。

ここでは、組み立ての型、良い例とNG例、書けないときの手順を順に説明します。

「事実・要因・判断」の3段で組み立てる

アセスメントは、次の3段で考えると論理的になります。

1. 事実：SとOをまとめて「何が起きているか」を一文にします。
2. 要因：「なぜ起きていると考えられるか」を、背景や経過、これまでの傾向から考えます。
3. 判断：結論として「どう評価するか」を書きます。状態が改善したのか、変わらないのか、リスクがあるのかを示します。

たとえば「食事摂取3割（O）」と「だるさの訴え（S）」があるとします。事実は「食事量が減り、だるさも訴えている」です。要因は「経過や生活の変化から考えられること」、判断は「体調の変化が疑われるため、経過の確認が必要」といった形になります。

要因の欄では、断定せずに「〜の可能性がある」「〜が影響している可能性がある」と書くと、根拠の強さに合った表現になります。

判断は、必ずPにつながる言葉で締めます。「水分摂取の確認が必要」「経過の観察を続ける」のように、次の行動を導く結論が書けていれば、Aとして成立します。

Aの良い例とNG例

同じ場面で、良い例とNG例を比べてみます。いずれも例文です。

場面：食事量が減り、のどの渇きを訴えている

• S：「喉が乾く」「ふらふらすることがある」
• O：昼食摂取量3割、水分摂取は午前中コップ1杯程度、口腔内の乾燥あり
• A（良い例）：食事と水分の摂取量が少なく、口腔内の乾燥と、ふらつきの訴えもある。水分不足が影響している可能性があるため、摂取状況の確認と、医師・リーダーへの報告が必要。
• A（NG例）：「体調が悪そう」
• A（NG例）：「脱水の恐れがある」

NG例の問題は、どちらもSとOの裏付けがなく、何を根拠にそう言えるのかが読み手に伝わらない点です。「体調が悪そう」は印象で、「脱水の恐れがある」は根拠が書かれていません。

ほかによくあるNGは次のとおりです。

• 「たぶん疲れているのだと思う」：推測だけで、事実と結びついていません。
• 「徘徊があって困った」：感想で、原因や背景の考察がありません。
• 「今日は排便があってよかった」：看護師の感想になっていて、状態が良くなったのか判断が分かりません。
• 患者さんを尊重しない表現や、ケアの問題に関係しない内容を書いてしまう。

また、アセスメントの中で医師が決める内容を断定しないことも大切です。診断名の確定や薬の判断はAに書き込まず、「医師に報告する」といった看護の範囲の行動に落とし込みます。

アセスメントが書けないときの手順

手が止まったときは、次の手順で一つずつ進めてください。

1. SとOを書き出す：まず事実だけを並べます。ここで解釈が混ざっていたら、先に直します。
2. 前回との変化を探す：前回や普段と比べて、変わった点、変わらない点を探します。
3. SとOの関係を見る：「訴えと数値が一致しているか」「訴えはあるのに所見がないか」を確認します。
4. 理由を一つ仮に置く：「もしかして〜が影響しているのでは」と、根拠のある仮説を一つ立てます。
5. 判断を一文で書く：「だから、〜の状態といえる／〜が必要」と結論を一文にします。
6. 根拠を見直す：その判断は、SとOのどこから導いたかを指さして確認します。

仮説が立たないときは、先輩に相談したり、記録を見返したりして構いません。ただし相談するときも、SとOを整理して持っていくと、「ここまで考えたが分からない」と具体的に質問できます。

最初のうちは、ケアに関係する一つの問題に絞ってAを書くと、まとまりやすくなります。いくつも問題があるときは、優先して対応すべきものから順に書きましょう。

Pプランの書き方｜Aを受けて「誰が・いつ・何をするか」

P（計画）は、Aで出した判断を受けて、今後のケアや対応を具体的に書く欄です。「誰が・いつ・何をするか」が読み取れるように書くと、チームで動きやすくなります。

ケアの計画があるときは、その計画の番号や名称に合わせて書くと、記録同士がつながります。

• Aの判断に対応した内容にする（Aと無関係な計画を入れない）
• 行動が目に浮かぶ言葉にする（「注意する」ではなく「〜を確認する」）
• 看護の範囲で書く（医師が判断する内容は「報告する」「相談する」にとどめる）

計画が決まっていないときは、「経過観察」だけで終わらせず、何を、どのくらいの間隔で、何を目安に見るのかまで書いておくと、次の勤務者が動けます。

Pの良い例とNG例

先ほどの水分不足の例を受けた計画で比べます（例文です）。

良い例

• 日勤の間、2時間ごとに水分摂取を声かけし、飲んだ量を記録する（担当看護師）
• 口腔内の乾燥とふらつきの変化を観察し、変化があれば本日中に医師へ報告する
• 夕食時に食事摂取量を再確認し、夜勤者へ申し送る

NG例

• 「水分をしっかり摂るよう指導する」：目標や方法が曖昧です。
• 「状態が悪くならないようにする」：具体的なケアが書かれていません。
• 「すぐに報告した」：誰に、いつ報告したのかが分かりません。
• 「指導のときに早口になったので、次は気をつけたい」：看護師の反省や抱負になっています。
• 「医師へ報告し、眠剤を投与する」：医師が判断する内容で、看護計画の範囲を越えています。

反省や気づきは大切ですが、記録のPに書くものではありません。振り返りは別の機会に先輩と共有し、Pには「次に何をするか」だけを書きましょう。

ケアの結果を受けて計画を変えるときは、「プラン継続」だけでなく、追加・修正した点を明記します。たとえば「観察項目に〇〇を追加して継続」のように書けば、変更点が分かります。

書き終えたらAとPのつながりを逆から確認する

書き終えたら、P→A→S・Oの順に逆から読み返すと、記録のずれに気づけます。

1. Pの各項目に「なぜ？」と問いかけ、答えがAに書いてあるか確認する。
2. Aの各判断に「何を根拠に？」と問いかけ、答えがSとOにあるか確認する。
3. SとOに解釈の言葉（〜そう、〜らしい、〜の様子）が混ざっていないか確認する。
4. Pの各項目が「誰が・いつ・何を」まで読み取れるか確認する。

逆から確認して根拠が見つからないときは、根拠になる事実が足りないならSやOを足し、判断が飛躍しているならAを書き直します。

場面別の記入例（便秘・脱水・食欲低下・夜間の不穏・リハビリ）

ここでは、現場でよくある場面をSOAPで書いた例を載せます。数値や言葉はすべて架空の例なので、実際の記録では、患者さんの状況に合わせて書き換えてください。

なお、Aの内容は、あくまで例を示すための書き方です。実際の判断は、患者さんの状況と施設の方針に沿って行ってください。

① 便秘（排便状況の確認と水分摂取の説明）

• S：「水分はこまめに飲むようにしています。また便が出ないと困るので」
• O：8:30 トイレで排便あり、バナナ1本分程度。水分摂取について説明、うなずきながら聞いている。
• A：水分摂取を意識して行えており、説明の内容も受け止めている様子がうかがえる。排便もあり、水分摂取の継続と排便状況の確認が必要。
• P：水分摂取量の記録を依頼し、排便状況の観察を継続する（日勤・夜勤とも）。

② 脱水が心配される場面

• S：「喉が乾く」「立つとふらっとする」
• O：午前の飲水量はコップ1杯程度、口腔内乾燥あり、尿は朝から1回のみ。
• A：飲水量が少ない状況が続き、口の乾燥と排尿回数の少なさも見られる。水分不足の可能性があり、摂取状況の確認と報告が必要と判断する。
• P：2時間ごとに飲水を促し、量を記録する。ふらつきや排尿の変化があれば、リーダーと医師へ報告する。

③ 食欲低下

• S：「最近あまりお腹が空かない」「なんとなくだるくて…」
• O：昼食は主菜半分、副菜と汁物はほとんど手つかず。午前の体操には参加せず、休憩スペースで過ごした。体温36.3℃。
• A：食欲の低下と活動量の減少が見られる。明らかな身体所見は確認できていないが、体調や気持ちの変化が背景にある可能性がある。摂取状況の継続確認が必要。
• P：今後1週間、食事と水分の摂取量を毎食記録する。看護師・栄養士へ情報共有し、食べやすい形や間食の工夫を相談する。

④ 夜間の不穏（認知症のある方）

• S：夜勤者へ「家に帰らなきゃ」「母が心配している」と話した。
• O：21時過ぎから約30分間、玄関付近を行き来。声かけで居室に戻り、22時頃に入眠。けがなし。
• A：時間や場所のとらえ方に混乱があり、夜間の不安が影響している可能性がある。夜間の移動による転倒リスクがあるため、見守りが必要。
• P：21時以降は居室を定期的に確認し、照明や音など居室の環境を調整する。日中の活動の機会を確保し、様子の変化はご家族とも共有する。

⑤ リハビリの場面

• S：「階段を降りるのが怖い」「膝が痛くて歩きにくい（10段階中6）」
• O：階段下降時に手すりを強く握る。歩行時に右膝を気にする動きあり。
• A：階段下降時の不安と痛みの訴えがあり、動作の安定に影響している可能性がある。安全に動ける範囲の確認と、負担の少ない動作の練習が必要。
• P：次回の訓練で、階段動作の見守りを行いながら、手すりの使い方を一緒に確認する。痛みの経過を毎回記録する。

どの例も、Sは本人の言葉、Oは見た事実、Aは「事実→要因の可能性→判断」、Pは「誰が・いつ・何を」という共通の形になっています。自分の現場の場面に近い例を見つけて、言葉を入れ替えて練習してみてください。

職種によって観察の視点は変わります。看護師は全身状態や生活の様子、リハビリ職は動作や可動域、栄養士は摂取状況に重点が置かれますが、型は共通です。

記録の質を上げる押さえどころ

型を理解したら、次は記録全体の質を上げるコツを押さえましょう。特別な技術ではなく、毎回の習慣で身につくものです。

記録の基本原則として、診療記録には正確さと客観性、読みやすさ、理解しやすさが求められています。理学療法診療記録の記載方法では、実施日時、開始・終了時間、実施内容、実施者名を正確に書くこと、曖昧な言葉を避けて簡潔に書くこと、仲間内だけの隠語や不正確な略語を使わないことが挙げられています。

この考え方は、看護記録にもそのまま役立ちます。具体的な心がけを次にまとめます。

• 時刻を入れる：いつ観察し、いつケアしたかが分かれば、経過を追えます。
• 曖昧な言葉を避ける：「少し」「多め」「いつもより」は、量・回数・前回との比較に置き換えます。
• 略語や隠語を使いすぎない：職種が違う読み手にも通じる言葉を選びます。
• ケアの問題に関係する情報に絞る：関係のない情報が多いと、肝心の判断が埋もれます。
• 前回との比較を入れる：変化が分かると、Aの根拠が強くなります。
• 最後に逆から読み返す：P→A→S・Oの順で確認する習慣をつけます。

また、「前に同じ」を意味する略記を安易に使わないことも大切です。何を行ったのか読み手に伝わらず、実施内容が曖昧になるためです。毎回、実施した内容を書きましょう。

書く量を減らしたいときも、SとOを削るのではなく、関係のない情報を削ります。判断の根拠になる事実は残し、「問題に関係あるか」で取捨選択するのがコツです。

迷ったときは、先輩の記録や施設の記録の書式に合わせて学ぶのが近道です。書式は職場ごとに違うため、基本の型をベースに、自分の施設のルールとすり合わせてください。

他の記録方式との違いとSOAPが向く場面

記録の方式はSOAPだけではありません。それぞれ得意な場面が違うので、特徴を知っておくと、書きにくいときに方式の側を見直せます。

経過記録の方法は、大きく自由記述の「叙述形式」と、項目ごとに書く「項目形式」に分けられます。SOAPやF-DAR、F-SOAIPは項目形式にあたります。

施設や職種によって記録の方法が違うため、多職種で情報を共有するときに、言葉や形式の違いが課題になることがあります。自分の職場でどの方式が使われているかを、まず確認しましょう。

叙述記録・フォーカスチャーティング・F-SOAIPとの比較表

SOAPとF-SOAIPの違いは、焦点（F）と実施・介入（I）があるかどうかです。

叙述記録は、特別な型がなく書き始めやすい反面、読み手によって受け取り方が分かれることがあります。SOAPは、型があるぶん判断の根拠が見えやすい方式です。

SOAPが書きにくい場面（変化のない日・緊急時など）

SOAPは便利ですが、どんな場面でも向くわけではありません。書きにくいと感じやすい場面を挙げます。

• 変化のない日：問題に動きがないと、AとPに書くことがなく、無理に埋めると形だけの記録になります。
• 緊急時：状況が刻々と変わるときは、判断を整理して書く時間がありません。まず時系列で事実を残し、落ち着いてから整理する方法もあります。
• 複数の問題が同時にあるとき：1つの欄に混ざりやすいため、問題ごとに分けて書く工夫が必要です。
• 長期の経過を俯瞰したいとき：1回ごとの記録は詳しくても、全体の流れが見えにくくなることがあります。

こうした場面では、日々のルーチンは簡潔な経過記録やチェック形式で済ませ、状態に変化があったときや課題に対応するときにSOAPで書く、という使い分けもあります。

大切なのは、方式にこだわることではなく、事実・判断・計画が読み手に伝わることです。まずは変化があった場面でSOAPを使い、S・Oを分け、Aに「事実・要因・判断」を書き、PをAに合わせる練習を重ねてください。続けるうちに、Aで手が止まる場面は少しずつ減っていきます。

この記事の内容は2026年11月2日時点で確認したものです。実際の記録では、お勤めの施設の記録基準や書式に従ってください。