看護計画の評価をSOAPで書く方法｜例文とNG例つき

看護計画の評価をSOAPで書くときは、「患者さんの言葉(S)」「観察した事実(O)」「SとOからの評価(A)」「次にやること(P)」の順に分けて書きます。この4つを混ぜずに並べることが、読みやすい記録の基本です。

この記事では、4項目の意味、SとOの区別、項目別の書き方とNG例の直し方を順に説明します。痛み・発熱・転倒の記載例も紹介するので、ご自身の患者さんに近い場面を探してみてください。

なお、文中の数値や患者さんの発言はすべて、書き方を示すための例です。実際の記録では、目の前の患者さんの事実をそのまま書いてください。

看護計画の評価はSOAPで書く｜4項目の意味と全体像

S・O・A・Pがそれぞれ指す内容

SOAPは、記録を4つの項目に分けて書く方法です。それぞれの頭文字は次の言葉を表しています。

SとOは「材料」にあたる部分です。Aはその材料を読み解いた「考え」、Pは考えをもとにした「次の行動」と捉えると整理しやすくなります。

流れは一方向です。S・Oで事実をそろえ、そこからAを導き、Aに合わせてPを決めます。Pだけが先にあって、後から理由を付けるような書き方は避けましょう。

各項目を一言でまとめると、次のようになります。

• S:「患者さんは何と言ったか」
• O:「看護師は何を見て、何を測ったか」
• A:「それは何を意味しているか」
• P:「だから次に何をするか」

SOAPで書く理由とメリット

経過を時系列でそのまま書くと、患者さんの言葉、測定値、看護師の考え、今後の予定が一つの文に混ざりがちです。SOAPは役割ごとに分けて書くので、後から読む人が必要な情報をすぐ見つけられます。

メリットとして、次のような点が挙げられます。

• 情報を整理しやすい:患者さんの訴えと客観的な事実が分かれるため、状態の把握がしやすくなります。
• 評価の根拠が見える:AがSとOに支えられているかを、書いた本人も読む人も確認できます。
• チームで共有しやすい:担当が替わっても、これまでの経過と次の方針が伝わります。
• 問題点が明確になる:何が課題で、どう対応するのかが記録の中で追えます。

主観(本人の訴えや希望)と客観(数値や観察)の両方を記録することも、SOAPの大きな特徴です。数値だけでは患者さんの思いが抜け落ち、訴えだけでは状態の裏付けが不足します。両方をそろえることで、バランスの良い評価ができます。

学生のうちは項目を埋める作業のように感じるかもしれません。ただ、この型に慣れると考えが整理され、カンファレンスや報告の場面でも話しやすくなります。

看護計画に基づくケア記録は「計画の評価」として書く

看護計画に沿って行ったケアの記録は、「計画した看護を実施し、その結果どうだったか」を評価する記録になります。

評価として書くときは、看護問題と看護目標を見ながら、次の流れで考えます。

1. 看護問題と目標を確認する(例:「疼痛により夜間の睡眠が妨げられている」「痛みが軽減し、休息がとれる」)。
2. 計画した援助を実施した後の、患者さんの言葉(S)を書く。
3. 実施後の観察結果や測定値(O)を書く。
4. SとOを目標に照らして、改善している点・残っている問題・新たなリスクをAに書く。
5. Aを受けて、援助の継続・変更・追加観察・報告をPに書く。

ポイントは、Aで目標との距離を言葉にすることです。「目標に近づいている」「まだ達していない」「別の問題が出てきた」といった評価が、次のPを決める材料になります。

看護計画そのものの立て方(関連図や問題リストの作成)はここでは扱いません。すでにある計画を前提に、評価をSOAPで書く場面に絞って説明します。

1つのSOAPには、1つの問題点やテーマを入れるのが基本です。複数の問題を1つにまとめると、評価がぼやけて計画の根拠も弱くなります。問題ごとに分けて書きましょう。

SとOの区別｜迷ったときの判断基準

同じ「痛い」という情報でも、誰が・どう得た情報かで入れる場所が変わります。

この章では、迷ったときに使える判断基準を3つの場面に分けて紹介します。基準を持っておくと、書くたびに悩む時間が減ります。

「誰の言葉か・誰が測ったか」で分ける

最も使いやすい基準は、情報の出どころです。患者さんや家族が話した内容はS、看護師が観察・測定した事実はOに入れます。

同じ数値でも、得た方法で分類が変わることがあります。たとえば患者さんが「自宅で測ったら38.5℃だった」と話した場合は、情報源を添えてSに書きます。看護師がその場で測った体温はOです。

迷ったら、「この情報を、看護師以外の人が同じように確認できるか」を考えてみてください。確認できる事実ならO、本人にしか分からない感覚や思いならSです。

「大丈夫です」など短い返事はどちらに書くか

「痛みはありますか」と聞いて「大丈夫です」と返ってきた場合、これはSに入れます。患者さんが話した言葉だからです。

ただし、返事だけを書くと何についての返事か分かりません。質問内容を添えて、次のように書くと伝わります。

• 「創部の痛みはありますか」の問いに「大丈夫です」と返答あり。
• 「夜は眠れましたか」の問いに「はい、眠れました」と返答あり。

「痛みなし」とだけ書いてしまうのは避けたい書き方です。患者さんが言ったことを看護師が言い換えており、言葉そのものが残りません。

また、「大丈夫です」と言いながら顔をしかめている場合は、言葉(S)と表情(O)がずれています。ずれたまま、どちらも事実として書き分けると、Aで「訴えと観察が一致しない」という評価につなげられます。

短い返事でも、そのまま記録することが大切です。「はい」「ないです」も立派なSであり、後から見直したときの貴重な手がかりになります。

表情や様子はSとOのどちらか

表情や様子の扱いは、記事や教材によって説明が分かれることがあるため、迷いやすい部分です。ここでは、実習や職場で混乱しにくい考え方を紹介します。

基本は、看護師が見て確認できた事実はOに書くという考え方です。「眉間にしわを寄せている」「ベッド上で閉眼している時間が長い」など、見た通りの行動や状態を書きます。

一方で、「つらそう」「元気がなさそう」は看護師の印象です。印象のままではOにもSにも書かず、何を見てそう感じたのかを具体的な行動に置き換えます。

施設や学校の指導方針に従うのが安全です。分からないときは、実習指導者や先輩にルールを確認しておきましょう。

看護師の解釈(「〜と感じていそう」など)を、S・Oのどちらにも混ぜないことが大切です。解釈はAで書きます。

項目別の書き方と例文・NG例

ここからは、S・O・A・Pを1項目ずつ見ていきます。それぞれ、良い例とNG例、直し方をセットで示します。

例文はあくまで書き方の見本です。患者さんの状況に合わせて、事実を入れ替えて使ってください。

S(主観的データ)は患者の言葉をそのまま書く

Sには、患者さんや家族が話した内容を、できるだけそのままの言葉で書きます。かぎ括弧(「」)を使うと、本人の言葉だと一目で分かります。

良い例は次のようなものです。

• 「昨夜からお腹が張っている感じがします」
• 「薬を飲んだけれど、まだ頭が痛いです」
• 「動くと傷口がズキズキします」
• 長女より「昨日から食事量が半分くらいに減っている」と聴取。

意思表示が難しい患者さんでは、家族から聞いた内容をSに書くことがあります。その場合は「誰から」「いつの状態について」聞いたかを必ず添えましょう。

よくあるNG例と直し方は、次の通りです。

もう1つ大切なのは、痛みの部位・性状・程度・いつからかといった具体的な情報を、会話の中で聞き取ることです。「痛い」だけでは評価の材料として弱く、Aにつなげにくくなります。

患者さんが長く話した場合は、評価に関わる部分を選んで書きます。意味が変わらないように、省略しても言葉そのものは変えないことが原則です。

O(客観的データ)は数値と観察した事実を書く

Oには、看護師が測定・観察した事実を書きます。バイタルサイン、検査結果、皮膚や創部の状態、歩行の様子、食事摂取量、排泄の状態などが代表例です。

良い例は次のようなものです。

• 体温37.8℃、脈拍92回/分、血圧138/85mmHg。
• 8:00 自尿300mL(淡黄色、混濁なし)。
• 歩行開始時に左右へのふらつきあり。壁に手をついて休む様子が見られた。
• 昼食は主菜半分、副菜と汁物はほとんど手を付けず。

Oでは、数値や回数、時間、場所など、誰が読んでも同じ状況を思い浮かべられる書き方が求められます。「いつ」「どこで」「どのくらい」を意識すると具体的になります。

NG例と直し方を見てみましょう。

痛みを記録する場合は、「やや改善」「軽度あり」のような曖昧な表現は避けます。

もう1点、Oは詰め込みすぎないことも大切です。測定したすべてを並べると長くなり、状況が見えにくくなります。その問題に関係する情報を選ぶと、AとPが明確になります。

経過を追う記録では、ケアの前後で比べられる情報を書いておくと便利です。「ケア前は〇、ケア後は〇」と並べると、評価がしやすくなります。

A(アセスメント)はSとOを根拠に状態を評価する

SとOの情報を結びつけて、「その状態は何を意味するか」を分析して書きます。

Aを書くときの基本は、次の3つです。

1. 根拠を示す:どのSとOからそう判断したのかが分かるようにする。
2. 変化を捉える:前回や目標と比べて、改善・変化なし・悪化のどれかを書く。
3. 看護の視点で書く:病名を断定せず、看護上の問題やリスクとして表現する。

Aには病名の診断や医師が判断する内容を書きません。「肺炎である」「急性胃腸炎だ」といった断定は、看護記録のAではなく、あくまで看護の範囲の評価にとどめます。

NG例と直し方は次の通りです。

また、Aには計画(P)の内容を混ぜません。「〜をする必要がある」というところまでは書けますが、具体的な実施内容はPにまとめます。

アセスメントが浮かばないときは、次の問いを順に考えてみてください。

• SとOは、前回と比べて変化しているか。
• 目標に対して、達成に近づいているか。
• 放置すると、どんなリスクが考えられるか。
• 追加で確認すべき情報は何か。

P(計画)は誰が読んでも実行できる形で書く

Pには、Aを受けて今後行う観察・ケア・説明・報告・再評価を書きます。「何を」「いつ」「どのように」が分かることが基本です。

良い例を見てみましょう。

• 30分後に疼痛の程度を確認し、鎮痛薬使用後の様子を再評価する。
• 離床時はナースコールを使う必要性を説明し、患者さん自身の言葉で注意点を確認する。
• 体温と脈拍を1時間後に再測定し、発熱が続く場合は医師へ報告する。

数値目標や再評価の時期を入れると、次の担当者が迷わず動けます。評価もしやすくなり、「達成できたか」が確認できます。

NG例と直し方は次の通りです。

Pを書くときは、看護師の責任範囲を意識します。投薬の判断や治療方針の決定は医師の領域のため、「眠剤を投与する」と書くのではなく、「医師へ状況を報告する」など看護として行うことを書きます。

報告が必要な状況では、「どんな状態になったら報告するか」という条件もPに入れると、安全な引き継ぎにつながります。

場面別のSOAP記載例｜痛み・発熱・転倒

ここでは、看護計画の評価として書く場面別の記載例を3つ紹介します。いずれも書き方を示すための架空の例です。

数値や発言は、実際の患者さんの事実に置き換えてお使いください。「何をSに、何をOに入れるか」の分け方に注目して読むと、真似しやすくなります。

痛みがある患者の記載例

【場面の例】術後の創部痛があり、「痛みが軽減し、夜間に休息がとれる」を目標にした計画の評価です。痛みの緩和に向けた援助を行った後の記録を想定します。

Sは患者さんの言葉をそのまま書き、「痛そうだった」のような印象はOの具体的な行動に置き換えています。Pでは鎮痛の判断そのものは書かず、医師への報告を明記しています。

痛みの記録では、部位・性状・程度・いつからか、動作との関係、を意識して聞き取ると、評価が書きやすくなります。

発熱・食欲低下がある患者の記載例

【場面の例】発熱があり、食事や水分が十分にとれていない患者さんです。目標は「脱水を予防し、必要な水分・栄養をとれる」とします。

Oには、前回の体温を並べて「変化」が分かるようにしています。Aではその変化と、飲水量・口唇の乾燥を結びつけ、リスクとして評価しました。

ここで「〇〇という病気だから熱が出ている」のような診断的な書き方は避けています。看護記録のAでは、観察できた事実から読み取れる状態とリスクを書きます。

Pには、観察項目と再評価の時期、報告の条件を入れています。「様子を見る」のままだと、次に何をすべきかが伝わりません。

食事量は「摂取量が少ない」ではなく、「主菜を2口」のように事実で書くと具体的になります。施設で食事摂取量を割合で記録するルールがある場合は、それに合わせましょう。

転倒した患者の記載例

【場面の例】夜間に病室内で転倒した患者さんです。目標は「転倒せずに、安全に排泄できる」とし、転倒後の評価を書く場面を想定します。

Sでは、転倒の経緯と本人の不安を、言葉のまま残しています。「不安そうだった」と書くのではなく、「また転んだらどうしよう」という発言を使っています。

Oは、転倒の時刻と場所、バイタルサインという事実だけを並べました。転倒の原因を決めつけるような表現は入れていません。

Aで原因を断定しない点にも注意してください。「眠気が原因」と決めるには根拠が必要です。根拠が足りない場合は、「ふらつきがある」といった観察できた事実から、リスクを評価する書き方が安全です。

転倒後は、打撲や痛みの観察、医師への報告も重要です。Pに報告先と観察項目を明記し、誰が読んでも次の行動が分かるようにしましょう。

分かりやすい記録にする書き方のコツとチェックリスト

SOAPは、項目を埋めるだけでは十分ではありません。内容が整理され、根拠が伝わってはじめて、チームで使える記録になります。

この章では、書き終えたあとに見直すポイントと、毎日同じ内容になってしまうときの考え方を紹介します。提出前や記録を確定する前に、ぜひ確認してみてください。

書き終えたら確認する4つのポイント

書き終えたら、S・O・A・Pの順に、次の4つを確認しましょう。

さらに、全体を通して次のチェックも役立ちます。

• 5W1Hが読み取れるか(いつ・どこで・誰が・何を・どのように)。
• 曖昧な言葉(「やや」「少し」「様子」「思う」)を、数値や具体的な行動に置き換えたか。
• 看護師の感想や反省が混ざっていないか。
• 1つの記録に複数の問題が混ざっていないか。
• 次の担当者が、この記録だけで動けるか。

最後の問いが特に大切です。自分以外の人が読んで、状況が浮かぶかを基準に見直すと、記録の質が上がります。

可能であれば、書いた記録を声に出して読んでみてください。読みにくい部分や、事実と考えが混ざっている部分に気づきやすくなります。

学生の場合は、指導者から指摘された点をメモしておき、次回の記録に活かしましょう。同じ指摘が繰り返される場合は、その項目の書き方をもう一度見直すサインです。

毎日同じ内容になってしまうときの考え方

患者さんの状態が安定していて、ケアも変わらない場合には、同じ内容になりやすい場面があります。

まず、同じ内容になること自体は、必ずしも悪いことではありません。状態が変わらないのであれば、「変化なし」と評価できていることになります。

ただし、毎回コピーしたような記録では、評価として不十分です。同じになってしまうときは、次の視点で見直してみてください。

1. 目標と比べる:前日の状態ではなく、看護目標に対して今どの段階かを評価する。
2. 小さな変化を探す:歩行距離、動作の速さ、会話の量、食事の進み具合など、数値や行動で比べられる点を見る。
3. 観察計画・実施計画と対応させる:計画に書いた観察項目と援助が、Oに反映されているか確認する。
4. Pを更新する:変化がない場合は、援助の方法を変える、目標を見直す、ほかの職種に相談する、といった次の一手を考える。

たとえば、膝の痛みで歩行時に不安がある患者さんで、毎日の見守りが中心になる場合を考えてみましょう。Oには「歩行距離」「歩行にかかった時間」「休憩の回数」を毎回入れます。すると、同じ見守りでも、昨日との違いを数値で比べられます。

変化がなかった場合でも、「歩行距離は前日と同じ10m、休憩1回で変化なし。目標に対しては現状維持の段階」とAに書けば、立派な評価です。

記録に慣れるまでは、時間がかかって当たり前です。まずは、SとOを分けて書くこと、AにSとOの根拠を入れること、Pを具体的にすること。この3点から始めてみてください。

自分の記録が正しく書けているか不安なときは、指導者や先輩に見てもらい、直しを重ねていくのが近道です。事実を丁寧に残す習慣は、患者さんの安全にもつながります。